Imię (wymagany)

Nazwisko (wymagany)

PESEL (wymagany)

Data urodzenia (wymagany)

E-mail (wymagany)

Nr telefonu / format 9 cyfr (wymagany)

Adres zamieszkania (wymagany)

Data wystawienia skierowania (wymagany)

KOD ICD 10 ze skierowania (wymagany)

Rozpoznanie słownie (wymagany)

Nazwa komórki specjalistycznej, do której pacjent jest kierowany / np. poradnia, oddział (wymagany)

Numer REGON placówki kierującej / ze skierowania (wymagany)

Nazwa placówki kierującej / ze skierowania (wymagany)

Imię i nazwisko lekarza kierującego (wymagany)

Numer prawa wykonywania zawodu lekarza kierującego / ze skierowania (wymagany)

Zgoda na otrzymywanie wiadomości SMS dotyczących wizyt pacjenta

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Administratora informacji drogą telefoniczną poprzez używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych dla celów informacyjnych zgodnie z ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne (Dz.U. Nr 171, poz. 1800 ze zm.). Jestem świadom/a, że przysługuje mi prawo wycofania zgody w każdym czasie.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (wymagany)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych, podawanych przeze mnie do celów związanych z realizowanymi świadczeniami i działaniami informacyjnymi . Mam świadomość, że podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do realizacji świadczeń. Jestem świadom/a, że przysługuje mi prawo wycofania zgody w każdym czasie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem oraz, że wycofanie zgody uniemożliwi dalszą realizację świadczeń.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z obowiązkiem informacyjnym dot. przetwarzania danych osobowych w Polityce prywatności (wymagany)